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GINAガイドライン2006要綱

【監　修】 GINA Executive Committee / GINA Science Committee 帝京大学医学部内科　教授　大田　健

喘息管理の国際指針であるGINA（Global Initiative for Asthma）のガイドラインが新たに改訂されました。これまでの「重症度に応じた治療法」から、コントロールの評価に基づく「コントロールレベルによる治療法」へと大きく改訂されています。コントロールの評価に用いる指標としては、日中の症状、活動の制限、夜間早朝の症状、発作治療薬の使用、呼吸機能、喘息増悪が挙げられています（表1参照）。

GINAガイドライン2006「喘息の評価、治療、モニター」に関する主なポイント 喘息のコントロールレベルを、「コントロール良好、コントロール不十分、コントロール不良」の三段階に定義した。（表1参照） 喘息治療の目標を、下記（表1）の定義にある「コントロール良好」のレベルを達成し、維持することとした。 これまでの「重症度に応じた治療法（ステップ1〜4）」から、「コントロールレベルによる治療法（ステップ1〜5）」へと改変した。 治療ステップ3以上の第一選択治療として 「吸入ステロイド薬と長時間作用性吸入β2刺激薬」を推奨した。 「コントロール不良」の場合は、良好になるまでステップアップ、「不十分」と判定された場合にもステップアップを考慮する。

表1：喘息のコントロールレベルの定義   コントロール良好 （すべての 項目が該当） コントロール不十分 （週にいずれかの 項目が該当） コントロール不良 日中の症状 なし （週に2回以下） 週に2回超 「コントロール不十分」の項目が週に3つ以上当てはまる 活動の制限 なし ある 夜間早朝の 症状 なし ある 発作治療薬の 使用 なし （週に2回以下） 週に2回超 呼吸機能※3 PEF or FEV1 正常範囲 ＜80%　予測値、 もしくは自己最良値 喘息増悪 なし 年に1回以上※1 週に1回※2 【注釈】 ※1： 喘息増悪が起きた場合は、その都度治療ステップを確認することとする ※2： 喘息増悪が起きた週は、「コントロール不良」とする。 ※3： 5歳以下の小児の呼吸機能は参考にならない。

コントロールレベルを基準にした喘息治療の管理（6歳以上の小児、成人）とその進め方

(1) 「コントロールレベルの定義」（表1）に沿って喘息のコントロールレベルを把握する。 (2) 把握したコントロールレベルを、「コントロールレベルを基準にした喘息治療の管理」（表2）に当てはめて、現在の治療ステップの見直し（ステップアップ、ステップダウン）を行う。 (3) コントロールレベルが「不良」と判定された場合は、現在の治療をコントロール良好に到達するまでステップアップする。「不十分」と判定された場合にもステップアップを考慮する。 (4) コントロール良好な状態が少なくとも3ヶ月間続いた場合、治療のステップダウンを考慮する。 (5) 表2で紫色の帯（■）が、各治療ステップの第一選択の治療法となる。 (6) 症状が週に1回以上認められる持続型喘息の無治療患者には、原則的に治療ステップ2から治療を始める。但しコントロール不良のレベルが当てはまる場合は、治療ステップ3から始める。

表2：コントロールレベルを基準にした喘息治療の管理 ステップ1 ステップ2 ステップ3 ステップ4 ステップ5 喘息治療に関する教育、環境のコントロール 短時間作用性 β2刺激薬の 頓用 短時間作用性β2刺激薬の頓用※1、※2 喘息管理薬の 選択 1つを選択 1つを選択 1つ以上を 追加※3 1つか 両方を追加 低用量吸入 ステロイド薬 低用量吸入 ステロイド薬 ＋ 長時間作用性 β2刺激薬※1 中/高用量吸入 ステロイド薬 ＋ 長時間作用性 β2刺激薬※1 経口 ステロイド薬 （必要最低量） ロイコトリエン 受容体拮抗薬 中/高用量吸入 ステロイド薬 ロイコトリエン 受容体拮抗薬 抗IgE治療※4   低用量吸入 ステロイド薬 ＋ ロイコトリエン 受容体拮抗薬 テオフィリン 徐放製剤     低用量吸入 ステロイド薬 ＋ テオフィリン 徐放製剤     【注釈】 ※1： 長時間作用性β2刺激薬、短時間作用性β2刺激薬は「吸入薬」が推奨されている。 ※2： 他の発作治療薬として、吸入抗コリン薬、短時間作用性経口β2刺激薬、一部の長時間作用性β2刺激薬、短時間作用性テオフィリン薬がある。短時間/長時間作用性β2刺激薬を連用する場合は、吸入ステロイド薬を併用すること。 ※3： ステップ4の治療では、［中/高用量吸入ステロイド薬＋長時間作用性β2刺激薬］をまず選択した上で、ロイコトリエン受容体拮抗薬とテオフィリン徐放製剤のうち、一方もしくは両方を追加すること。 ※4： 本邦では未承認

5歳以下の小児に対する喘息治療の管理 現段階では、エビデンスが少ないので、治療管理の詳細を打ち出すことは難しい。ただし、5歳以下のいずれの年齢でも治療ステップ2では低用量吸入ステロイド薬から始めることが推奨される。

●吸入ステロイド薬の 投与量 プロピオン酸 フルチカゾン 低用量 （μg/日） 中用量 （μg/日） 高用量 （μg/日） 成人 100-250 >250-500 >500-1000 小児 100-200 >200-500 >500 注） 本邦については、プロピオン酸フルチカゾンとして成人には通常1回100μg、小児には通常1回50μgを1日2回吸入投与する。なお、症状により適宜増減するが、1日の最大投与量は成人で800μg、小児で200μgを限度とする。

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